Formulario de Declaración para el Reemplazo de Beneficios del Programa de WIC de Nevada - En Línea

Este formulario se utiliza para documentar la declaración del participante de que los beneficios de alimentos de WIC adquiridos durante el mes actual fueron perdidos, dañados o destruidos como resultado directo de un desastre o emergencia.

Fecha

ID de familia(Obligatorio)

Nombre(Obligatorio)

Nombre Apellidos

Dirección residencial(Obligatorio)

Número/Calle Dirección adicional Ciudad Estado Código postal

Declaro que los beneficios de alimentos de WIC adquiridos durante el mes actual fueron: (Seleccione una alternativa)(Obligatorio)

Perdidos

Dañados

Destruidos

Fecha y descripción del desastre o emergencia:(Obligatorio)

Describa lo que ocurrió con los beneficios de alimentos de WIC:(Obligatorio)

Subir documentos y fotografías

Suelta archivos aquí o

Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 200 MB.

Envíe documentos y fotografías adicionales que puedan ser útiles para determinar la elegibilidad para el reemplazo de los beneficios de alimentos de WIC

Entiendo que: (Seleccione todas las alternativas)(Obligatorio)

Solo se pueden reemplazar los beneficios de alimentos de WIC adquiridos durante el mes actual.

Los beneficios de alimentos de WIC adquiridos durante meses anteriores no pueden ser reemplazados.

La información proporcionada es verdadera y correcta según mi saber y entender.

La cantidad de beneficios de reemplazo será determinada por la Oficina Estatal de WIC de Nevada, según las circunstancias de la pérdida, daño o destrucción de los beneficios de alimentos, teniendo en consideración la totalidad de la evidencia presentada en este formulario y dependiendo de los fondos disponibles del Programa de WIC.